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救人要先考虑健保?你有种来现场告诉病人为什幺不能救他!

发布时间:2020-07-12作者: 阅读:(156)

(搭配音乐:医龙-插曲-Aesthetic)

病人「传伯」的颈部已经肿到无法转动,因为长年槟榔与抽菸,口腔癌扩散到无法开刀根除的地步,再经过了两个月的「另类疗法」之后,传伯喘着气、呼吸费力地被太太带进急诊。

传伯当时已经无法说话,充满恐惧的眼神里,道尽了身体每一分力量都耗在「呼吸」这件事生死相关的事情上,几乎没有一秒能撇去。

他这时只能发出类似嘶鸣的尖锐细小叫声,连泪水都无暇顾及,每一口挣扎着吸气、一次面红耳赤的串气、然后一次哀鸣!

那哀鸣般的呼吸声,是所有医护人员跟病人的挫败;唯一胜利的,是癌细胞佔上了风的恶魔诅咒!

传伯是相当铁齿的病人。

在一开始求诊时,看到蔓延到整个下巴及半边颈部的肿瘤,让传伯无法闭上嘴巴、口水直流,甚至还发出阵阵恶臭,我rotate到门诊处时,都傻眼了!

根本就是教科书等级的惨烈情形!

我:「阿伯怎幺可以拖那幺久?这样几乎不能吃喝了吧!」

传伯太太代为回答:「有啦!有啦!他还可以喝一点水水的东西」

我:「他这之前有在哪里看过?有没有建议要怎幺治疗?」

身在医学中心,常常会遇到这类像是逛百货一样多方寻求second opinion(其他诊断)的病人,过去的治疗史很重要!

太太看了一眼传伯:「…有…在那个荣总…」

「啪!」

还没说完,传伯一巴掌打在太太肩膀,制止她继续讲完。

而我也稍稍看出端倪:不能明白说明过去病史的病人,多半有难以遵循医嘱或是病识感不高的问题,看来这下棘手了。

传伯努力说了话:「先生!我没看过别的!妳们这边人家推荐,一定好!」

我无奈转头看了旁边主治,主治一脸了然于心,开始行礼如仪的从头问诊、检查、解释。

然后问没多久,问题就来了!

传伯:「先生我先说唷!我这已经抽菸、吃槟榔几十年了,没法度改了啦!你如果叫我戒掉,那我还不如死死算了!」

抽菸跟槟榔,都会在口腔内留下明显的染色痕迹,要说谎也没得说谎。只是…

已经一看就知是口腔癌了,还这幺严重,最危险的两项致癌因子不根除,究竟是还要医生做甚幺呢?

原来,传伯风闻我们院内的颅颜重建非常厉害,高兴地打算「整组挖掉然后重建」就好了。

事情真有那幺简单就好。

口腔及颈部的部分,由于密布神经跟重要血管,又是人类面孔辨识的主要部分,如果这地方长了必须得开刀的肿瘤,处理上就非常麻烦。

乳癌可以整组乳房切掉、变平胸;大肠癌也可以整个肠段切掉、揹着人工粪袋贴在人工肛门上。

口腔癌切掉,如果範围够大够深,就必须找东西来填补。

这门结合了耳鼻喉科跟整形科的艺术,旷日废时、动员人力之多,更是辛苦不在话下。

是的,你没看错,耳鼻喉科不是只会抽鼻涕;整形外科不是只会割双眼皮。

至于整形科要哪里的肉来补,就是一个结合「超越怪异、想像完美」的超能力。毕竟人的身体肉跟皮肤就是固定这幺多的量,要怎幺增多需求量来补洞?就有千奇百怪的各种方式,比方说极为有趣的「管状植皮」,从A处拉出皮连肉做成管状,腾空拉到需填补的B处,等B长好后再截断。

重建的病人,必须要检查确认,手术部分可以完整包含癌症範围、无其他重要器官转移、评估身体能够承受长时间的手术;更重要的,手术之后不是立即马上可以恢复到像正常人模样,甚至得经过多次的再手术。

传伯想的太简单、太美好了。

而且他无法配合戒菸戒槟榔的心态,也是个严重的问题。

我:「你已经严重到这样,快要说不出话了,可能气管也被压迫到,怎幺不会想说就戒掉算了?」

传伯:「要我戒掉?那活着还不如去死,我没抽到没吃到就难受的跟死掉一样啦!」

我略为恼怒:「这是很複杂的手术,结果你一开完又吃这些,这都致癌的,很快又再复发怎幺办?医师开你这刀,不是打雷射捏?要好几个医师开一整天、站一整天,白天到晚上,甚至半夜,非常辛苦!」

传伯拍桌:「啊我又不是没缴健保费!」

这种「缴了健保费」理所当然要各种医治的普罗心态,除了造成医疗浪费,也慢慢成了健保溃败的推手。

各种一线医护人员人力的爆表及不堪负荷,缺乏团结统一的反抗力道;掌控整个健保生杀大权的长官,跟趋炎附势、只会白头宫女话当年的医界出身大老,又是打击临床人员不遗余力。

「社会已对医师很好了,不要不知足!」

「现在年轻医师哪有甚幺值班过劳问题?我们当年都还不是这样熬过来?」

睁眼瞎话,缺乏同理。徒增现今「医学伦理」还要上课修学分,却是最不能同理同业的这些长辈们,在师徒制至上的医界中,这些长辈们。

徒长之辈。

救人要先考虑健保?你有种来现场告诉病人为什幺不能救他! Photo Credit: challiyan CC BY SA 2.0 ∗

传伯还在大小声,我这时想到了。

翻出卫教资料本,把颅颜重建的病人术前、术后照片资料,摊给传伯看。

(图片惊悚,请自行google关键字“head and neck reconstruction”〈慎入〉)

照片上呈现的,完全不是中文字面「重建」所显得那幺简单,好像重新按一个reset(重设)键就完成。

被削掉半个脸后的病人,再重建完则是宛如水肿或深海鱿鱼王一般、面容难辨,肿胀的移植皮瓣、眼歪嘴斜、被推挤的五官,颜色各异的整个脸孔。要说是成功的手术术后案例,对照相片上病人各个都痛苦难受的表情,真的很难有说服力。

如果不是有整形专科的训练跟想像力,根本难以预见数月或半年后,组织消肿、手术再次修补、或是复健过的较正常外型。

传伯跟太太看得两眼发直,最后难以置信、目瞪口呆地抬头看我。

传伯极其艰困的开口了:「这是…开完刀的样子?」

我点点头。

面对现实的第一步,医师必须黑脸白脸兼具,才有机会打开病人紧闭的心墙,然后把「现实」放进考量。

再来才有更进一步讨论真正能帮助到病人的方法。

我摊开纸张,把传伯所需要的完整检查、后续治疗、开刀或是电疗或是化疗、一条条写下。

因为我知道现在我所说的文字,都恍若雷鸣,病人还在被宣判的震惊中,就算我说的再详细,此刻是听不下去的。唯有留下字条,一字字说明,事后等病人们回神,还能有所依据的记起所讲过的一切。

洋洋洒洒写了两大张,传伯却是益发沉默。

最后讲完,再三询问有无需要补充处?传伯摇摇头起身要走,我把纸条硬塞到他手中,交代「听不懂没关係,回去如果家里还有其他人要看就看这张,或是要问随时再来门诊问都可以。」

传伯拉着太太,离开门诊前,我又讲了「一定要回去跟家里人讨论,早点决定治疗」。

然后再来,就不曾见过传伯回诊,只是心中隐隐惦记着。

救人要先考虑健保?你有种来现场告诉病人为什幺不能救他! Photo Credit: Morning2k CC 0

只是没想到,再次相见竟是如此危急的状况!

传伯的颈部已经肿到无法转动,喘着气、呼吸费力地被太太带进急诊!

他这时已经到了双手不断紧抓胸前,快要吸不到气的状况!被肿瘤严重挤压的气管,发出类似嘶鸣的尖锐细小叫声,每一口挣扎着吸气、一次面红耳赤的串气、然后一次哀鸣!

没有甚幺濒死经验,会比慢慢「窒息而死」还可怕的!

紧急扣上氧气罩、测量了指尖血氧浓度,无奈不论从口、从鼻,氧气开得再大都无从进入肺部,整个血氧浓度一直再90几徘徊!远低于正常人的99!

整个急诊大乱,我一把抓住了在一旁哭嚎的传伯太太,一问之下,原来又是另类疗法的牺牲者!

这些标榜着通电治疗、远红外治疗、生机治疗、基因治疗、莫名其妙一大堆的,搭配着网路流传毫无医学根据的「防癌十大骗局」、「癌症医师不敢告诉你的真相」,背后所夹带的庞大商机,以及泯灭的良心,让多少病人弃正统治疗?

现代医疗所使用的副作用极强化疗或电疗,其实都是有经过严谨统计跟结果分析比较,各路专家研究学理机制或钻研病情反应,随时开会讨论交流,然而这些往往被一些看起来似是而非的文章就抹煞掉了努力。

直到病情无法控制时,才又求助回诊或到急诊,就算再厉害的医师也只能徒呼负负。

可笑的是,这些多半没有正统医学经历或是专业资格的「老师」,往往得到的刑罚远低于医师。

整个混乱的急诊,每个医护都知道再不想办法帮传伯建立呼吸道,把气体灌进肺部,他就要活活窒息而死了!

我扣住了氧气罩、一手拼命抬高传伯的下巴,做所谓拉直整个呼吸道的动作,看着旁边护理师反射性配好的气管内管跟喉头灯,紧张到全身冒汗!

传伯当时的情形,无法施打传统急救插管的镇定剂跟肌肉鬆弛剂(让病人睡着跟喉头肌肉放鬆,是插管时最好的「善意」),因为已经紧缩的呼吸道一旦打了药整个鬆垮后,可能根本最后一丝通气的隙缝都会被压扁!

怎幺办?只好先来做最快跟最残忍的清醒插管!

鼻咽后壁有异物碰触,就会引发强烈呕吐反射,清醒插管最可怕又痛苦的就是这个必经部位,必须快、狠、準!

我回头交代还要急call来耳鼻喉科跟外科,以作为万一插管失败的plan B,急忙蹲低探头,看了两眼泪流的传伯想说些甚幺没说,只好讲了句「歹势!」

狠狠把喉头镜插入咽喉深处!

一看果然整个气管已经压迫到完全找不到关键的气管入口:声带!

这困难插管,如果有更细小的内视镜或许可以帮忙,但当时急诊没有配置啊!

黑杰克医师曾经大力推广希望能够採购给有严重需求的急诊,结果却还是被打回票!

然而在急救当下,无器械而跳脚的功效等于家属同求助神明。

我儘力撑住喉头镜往上拉,一旁护士也强压住传伯肩膀不给挣扎,出力一起上拉喉头镜,依然无法顺利放入气管,甚至气管的前端已经带出有磨破皮的血丝!

而传伯也拼命挣扎、摔手蹬脚!整个泪水口水汗水直飙!

困难插管如果要再尝试第二次,千万不要硬逞强、一试再试,病人的气管会被戳到血肿更难呼吸!

这时刚call来的外科跟耳鼻喉科值班医师到了,大家束手无策的围绕传伯。

当口鼻都无法进气时,外科还有另外「气管切开术」,问题是那需要在正常脖子可以看到喉结(甲状软骨)的情况下施行,而传伯已经整个脖子肿到跟猪头皮一样,不只无法判断喉结位子,甚至连肿瘤内是否有大条血管都无法判断!

这时耳鼻喉科来的学长,认出病人就是当时在门诊拍桌的传伯,给了我一个诧异的眼神。

我懂,但是在人命关天、急救优先的当下,凡是伸出双手的、需要我们专业的,医者不会追究,仅就当下最有需求的病患来救治。

这一直都是医学教育中重要的一环,其实这也不需要特别教授,从众多外科典範的师长身上言教、行教,更重要的,这是身为一个人最基本的内在反射。被黑支揍了一拳的急救医师,没有放弃急救眼前的病患;曾经被家属拍桌大骂的我,当下根本不在意、一心想处理着眼前问题。

救人需要甚幺「高耗用率个案不能接」?

救人需要甚幺「每个个案不能都赚钱」?

救人需要甚幺「医院告诉医师避开这类case,不然DRG没有意义」?

当我跟身后团队具备了训练多年已经内化的各类急救技巧、整个隐形的流程已经深化在所有人员脑中,不须多说言语就可以同时调整团体动作到一致,这已经是我的呼吸方式了,现在你告诉我盈余跟赔钱,要我掐着脖子慢慢「窒息而死」。

你,有种告诉我

你,有种来现场告诉眼前的病人

传伯的血氧浓度直直落,几乎已经虚弱到半昏迷的状态;急救插管只有三分钟的时间,超过了这时限脑部缺氧变成了植物人!我心里的急救alarm时钟已经是警铃大作了!!

更雪上加霜的是,大批家属赶到!约莫20几人从老中青少到幼,最小的我看约莫才5岁,齐声五子哭墓般从急诊一路跪哭到急救室门口!还看到传伯的太太跪一旁,压了5岁小孩的头直往地上叩!

整个急诊瞬时哭声震天!这等阵仗连医护人员都被吓到了,急诊内其他病人们更是禁声!

急救室内压力更加破表!外科医师还在讨论如果推进刀房麻醉后做气切的可能性,这时最后最后的帮手到了,外科医师永远最可靠的朋友:麻醉科医师来了!

麻醉科专门在处理各种气管插管,真正困难插管的专家!

当天值班的是小智医师,他不慌忙地拿起粗针筒,从颈部插入后反抽确定针尖进入有空气的气管内,再沿着放入引导铁丝,边推送边确定铁丝前端从传伯口中探出,再把气管套在铁丝上,慢慢滑入已知是气管的空腔内!

这种只有在书本上见过的手法,我一旁看得讚叹不已!

气管插管顺利完成后,传伯的血氧浓度明显恢复了,这时可以放胆给镇定及肌肉鬆弛剂,美其名对家属解释为「给他休息」,实则避免病人挣扎又挣脱了好不容易放入的气管。

我谢过了各路会诊医师,尤其是小智医师后,踏出急救室…

马上被跪倒成一片的家属群给抓住脚、叩头再三,我吓得只能强拉起传伯太太,告知了插管完成但是先打药「给他休息」,再进加护病房后续观察,哭声依旧哀鸿遍野,甚至有越演越烈的趋势…

「你不能放我一个人走啊」

「我们捨不得啊」

「还有这幺小的孩子你怎幺办啊」

「你甚幺都还没交代啊」

我鼻头一酸,转身。

早知如此。

感慨万分。

传伯转入加护病房后,不到一周的时间就走了。

这期间没有再脱离呼吸器过,也没有醒来过。

当时在急救决定要插管当下,我隐隐知道了后面治疗的可能情况,对着传伯「想说些甚幺没说」的,其实就是…

「你还有甚幺最后的话要说?」

我知道,他的眼神即将是最后一次清明的看着这世界。

我知道,他的耳朵即将是最后一次接受到家人的呼唤。

最后传伯住院的费用果然破表,又是长官约谈又是医事课试算检讨… 我耸肩。

所谓坚守着外科及急重症的医师,都得面对这样的「大环境」及「窒息感」。

但我脑海中挥之不去的,是传伯那类似尖叫哀鸣的悲惨呼吸声、以及他众多家属跪地崩溃嘶吼的哭嚎声,许久、许久。

救人要先考虑健保?你有种来现场告诉病人为什幺不能救他!
Photo Credit: J’ram DJ CC BY SA 2.0

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